湘乡市医疗保障局：把握重点 突出“六抓” 做实办好医保惠民政策

　　按照《中共湘乡市委湘乡市人民政府关于湘乡市市级机构改革的实施意见》要求，2019年3月5日，湘乡市医疗保障局正式挂牌成立。作为此次机构改革的30余个政府机构中的其中一个部门，湘乡市医疗保障局的组建，不仅是政府机构的调整，也是医疗保障从“小医保”迈向“大医保”的关键一步。

　　“这次机构改革，党委政府高度重视医疗保障工作，把分散在多个部门的医保职能有机整合起来，目的就是要形成合力，释放强大职能整合红利，更好地解决看病贵、看病难的问题。”湘乡市医保局党组书记、局长曾剑辉介绍，“我局识变应变，主动求变，答好发展之问、用好民生之策，逐项梳理各个单项的工作，形成条理清晰、层次分明、待遇明确的医保政策体系，真正顺民意、解民忧，将惠民政策做实办好。”

　　2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年，也是湘乡市医疗保障工作守正创新、担当作为的开局之年。新组建的湘乡市医疗保障局坚持以人民为中心的医保理念，以“促进合理医疗、方便群众就医、保障基金安全、服务发展大局”为主线，把握重点，突出“六抓”，努力在精业务强服务上争一流上水平，交出一份让群众满意的医保答卷。

　　抓职能整合，推动医保待更为完善

　　湘乡市新型农村合作医疗(新农合)于2006年启动运行，城镇居民医疗保险于2008年运行，2017年新农合与城镇居民整合实施统一的城乡居民医疗保险工作。2019年3月，按照市机构改革要求，组建市医疗保障局(正科级)为市人民政府组成部门。整合了市人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发改局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责。

　　新的湘乡市医保局组建后，为机构改革和人员转隶的落实做了大量的工作，向湘乡市委深化机构改革领导小组办公室、编委和各级领导多方请示、报告。5月，湘乡市人民政府副市长谢北葵主持召开会议专题研究了湘乡市医疗保障工作有关间题。会议同意原市医疗生育管理服务局在编人员整体转隶至市医保局下属事业单位，并在本次机构改革后妥善解决原市合医局相关遗留间题。由湘乡市委、编委在核定编制时支持解决湘乡市医疗保障局专业人员编制不足等问题。现已完成原湘乡市医疗生育保险管理服务局20名同志的转隶，湘乡市编委同意将原湘乡合医局11选聘的名工作人员和编制在湘乡市人社局又在原市医疗生育保险管理服务局工作的10名同志调入医保局。7月26日，湘乡市医保局机关和下属事业单位进行了人员安排和办公室调整，清退了4名民营医院和民营药店借用人员，目前在岗人员54人，各项工作正在有条不紊的进行中。半年来，在湘乡市医保局的努力和相关部门的大力支持下，全市的医保工作始终保持了稳定向上的良好态势。

　　抓基数核查，建立城乡居民参保台账

　　在湘乡市委、市政府安排部署下，2019年4月，湘乡市医保局扎实开展了辖区内城乡居民医保应保人员基数核查工作。

　　在时间紧、任务重、要求高的情况下，局长亲自带队，派驻6个工作组对各乡镇、办事处进行现场督查，要求“工作细、责任实、底数清”，做到核查工作“不少一户，不漏一人”。

　　各乡镇、办事处专题研究部署并制定实施方案，召开了应参保基数核查动员大会和培训会议，多举措做到时了镇、村、组层层动员。该项工作按村组(社区)、乡镇(街道)、湘乡市医保局的顺序自下而上逐级审核报送。

　　对核查过程中出现的一些特殊情况，湘乡市医保局及时答复，确保高质量建立起城乡居民医保参保人员台账，并及时将各乡镇(街道)提供的纸质花名册立卷归档，方便日后查阅。

　　这次城乡居民医保应保人员基数核查工作，各乡镇街道办上报数据：本地申报人口83.2万人，其中本地参保71.8万人，在异地职工参保3.8万人，在异地城乡居民参保3.98万人。提高了全市城乡居民医保基础数据的完整性、准确性，推进了我市城乡居民医保参保工作，为参保缴费工作移交税务部门做好了准备。

　　抓资金结算，实参保缴费结算工作

　　为了做好2019年的城乡居民医保工作，确保参保人员的切身利益，全面落实健康扶贫的相关政策，保证医保基金的安全，根据上级有关文件精神，结合湘乡市实际情况，5月底，湘乡市开展了2019年城乡居民医保参保信息核准和资金结算工作。

　　为确保参保人数与系统录入人数一致，开票金额与解款金额相符，确保建档立卡，贫困对象100%参保，湘乡市医保局组织了全市相关业务培训，其完成情况与医保负责城乡居民参保结算工作人员年终考核挂钩。此项工作于6月20日之前已经全部到位。至2019年6月30日，湘乡市城乡居民医保参保720492人，参保率为 97%，超过湘潭市下达的目标任务数2个百分点。

　　抓整章建制，量化操作规程

　　制定了《湘乡市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《湘乡市医疗保障基金违规行为举报奖励办法》，明确4个重点治理的范围，分别为住院特征把握不严、过度治疗等违规现象、检查化验违规滥用、医保卡违规滥用和中医治疗违规滥用，加大举报奖励力度，对查实的举报情况按涉及违规金额的10%给予奖励。

　　湘乡市医疗保障局制定内部管理制度《关于加强考勤考核管理的通知》、《财务管理制度》、《湘乡市医疗保障局档案管理办法》、《绩效考核办法》、《窗口工作人员考核试行办法》、《湘乡市医疗保障局内设机构职责及工作流程》和《湘乡市医疗保障事务中心内设机构职责及工作流程》。

　　湘乡市医疗保障局制定《关于规范城乡居民参保信息修正(改)工作流程的通知》，为有效防止未参保对象享受医保待遇而造成不良影响。

　　抓监管，确保基金安全

　　湘乡市医疗保障局成立了一支8人的监管队伍，专司其职，强化监管。针对 “虚假住院” “挂床住院”“过度医疗”等易发多发问题，开展拉网式、全覆盖的检查，在全市上下已初步形成打击欺诈骗保的高压态势，通过日常督查、专项督查和投诉举报受理督查，共计查处医疗机构10家，拒付违规金额76万元。罚款153万元。对医药机构的查处，在全市引起了较大的反响，起到了一定的震撼作用，在一定程度上维护了基金的安全。

　　抓宣传，营造城乡居民医保宣传的良好氛围

　　为宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，市医疗保障局把5月份确定为医保政策和“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月，制定了专门的宣传方案：

　　一是丰富宣传作品。通过海报、折页、宣传栏、公益广告、情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传作品，加强舆论引导和正面宣传。

　　二是创新宣传形式。积极组织新闻媒体开展宣传报道，要通过召开新闻发布会、典型案例通报会等形式，主动曝光新闻线索。

　　三是要做好集中宣传。在医保局办公区建立了医保政策宣传栏、张贴宣传标语，服务大厅设立了政务公开电子显示屏，滚动播放医疗保险最新政策。

　　湘乡市医疗保障局计划在全市各乡镇办、行政村、居委会及社区设立统一的医保宣传栏，要求各村(社区)卫生室、各定点药店书写张贴宣传标语、横幅不得少于2条。乡镇卫生院(包括私立医院)必须建1个医保政策宣传栏，宣传标语横幅不少于3条。市直医院要求在门诊大厅和住院部各建立一个医保政策宣传栏、大型宣传横幅不得少于2条。每个电梯里必须有1条医保宣传标语或宣传牌，医保政策的宣传工作要纳入定点医药机构的协议管理内容，做到家喻户晓、人人皆知。此项工作目前正在实施中。(褚 峰)